尘肺病是我国危害最严重和最常见的职业病，制订尘肺病康复专家共识能更好地发挥中、西医康复策略的独特优势，为尘肺病临床康复提供有效、可行的指导意见。基于WHO指南制订手册规范的流程，通过临床问题调研、证据收集与评价、德尔菲咨询等技术环节，基于相关康复指南、系统评价、临床研究等不同级别当前最佳证据，广泛征求专家意见，并依据RIGHT标准撰写了本共识。本共识推荐了14类康复策略，可供临床康复医师、康复治疗师、呼吸治疗师、护理人员、社区康复、健康教育等专业人员针对尘肺病患者康复诊疗时应用。

【关键词】尘肺病；康复；专家共识

尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴留而引起的、以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称^[1]，是目前我国危害最严重和最常见的职业病^[1,2]。在全球范围内，尘肺病病例从1990年的36186 例增加到2017年的60055例，平均增加了66.0%^[3]。2019年我国共报告各类职业病新病例19428例，其中职业性尘肺病15898例，占2019年职业病报告总例数的81.83%^[4]。我国尘肺病累积报告人数已超过85万例^[1]，2002～2016年间接触矽尘的职业人群患病率为12.7%^[5]，病死率高达23.26%^[6]。在我国的重工业城市，尘肺病的发病率居高不下^[7]，青壮年尘肺发病形势更加严峻^[8]。在我国，每发生1例尘肺患者将造成直接与间接经济损失约224.8万元^[9]，尘肺病的长期疾病负担严重^[10]。青壮年尘肺病现存病例及新发病例将在未来形成庞大的长期尘肺病患者群体，这将成为我国严重的公共卫生问题之一。2018年中华预防医学会劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组发布了《尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）》^[1]，为尘肺病临床治疗提供了有效、可行的指导意见。然而，尘肺病患者在长期的治疗中，往往存在不同程度的运动功能、躯体功能、呼吸功能、心理和社会功能等障碍，采用恰当的康复干预方案，使之融入患者的生活并长期坚持，将有助于提高患者的生存质量，使其更好地回归与适应社会。因此，为更好地发挥中、西医联合的康复策略优势，世界中医药学会联合会（简称“世中联”）肺康复专业委员会、河南中医药大学和河南中医药大学第一附属医院起草了《尘肺病康复专家共识（2021版）》，并征求相关专家意见进行了修改完善，供尘肺病患者康复治疗参考使用。

基于相关康复指南、系统评价、临床研究等当前最佳证据，采用WHO指南制订规范流程，广泛征求专家意见后，形成本共识。

1.1 注册

本共识已在国际实践指南注册平台（http://www.guidelines-registry.org）进行注册（No：IPGRP-2021CN054）。

1.2 工作小组与利益冲突

本共识制订由首席专家、首席方法学家、共识专家组、共识工作组和秘书组共5个小组构成，人员构成包括中医内科学、呼吸病学、职业病学、康复医学、康复治疗学、循证医学、指南方法学等领域专家。参与本共识制订的全体成员均填写利益冲突声明表，明确与本共识不存在直接或间接相关的利益冲突。

1.3 使用者与目标人群

本共识使用者为临床康复医师、康复治疗师、呼吸治疗师、护理人员、社区康复、健康教育等专业人员。目标人群为尘肺病患者。

1.4 确定临床问题

本共识工作组通过电子问卷调查和专家讨论的形式确定了 14 个临床问题。主要涉及中、西医康复干预策略和疗效（表1）。

1.5 证据检索与评价

根据确定的临床问题，依据 PICO（population，intervention，control，outcome）原则对具体临床问题进行证据检索。数据库包括 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、CNKI、WanFang Data 和 VIP，获取相关系统评价/Meta 分析、病例系列研究、随机对照试验（RCT）、观察性研究等；同时检索美国国立指南文库（National Guideline Clearing-house，NGC）、医脉通获取相关康复临床实践指南/专家共识。检索时限均从建库至 2021 年4月15日。首先检索呼吸系统疾病康复有关指南，其次检索系统评价/Meta分析，并运用 AMSTAR工具^[11,12]对系统评价进行方法学质量评价。当某一临床问题缺乏相应系统评价时，在制作新的系统评价同时，考虑使用原始研究证据。在评价临床研究的偏倚风险时，对 RCT 采用 Cochrane 手册针对 RCT 的偏倚风险评价工具^[13]、非随机对照研究采用 ROBINS-I 工具^[14]评价偏倚风险；若纳入病例系列研究，则采用病例系列方法学质量评价工具^[15]。

1.6 推荐意见形成

首先，本共识针对上述临床问题，制作了19个系统评价。然后，工作组结合国内慢病康复实践指南、临床路径、临床研究报道等形成推荐意见。依据推荐分级、评估、制订和评价（G r a d i n g o f Recommendations，Assessment，Development andEvaluation，GRADE）标准^[16]，将推荐意见的证据级别划分为高、中、低、极低 4个等级；推荐强度划分为强推荐、弱推荐。本共识推荐意见证据分级和推荐强度的含义见表2和表3。

最后，工作组采用改良的德尔菲（Delphi）方法，通过专家问卷调查以达成推荐意见共识。在全国范围内遴选从事尘肺病康复领域的高级职称专家15 名，进行德尔菲调研。达成共识的原则为：某条推荐意见的共识度超过75%，则认为该条推荐意见已达成共识，根据专家意见进行小修；若在60%～ 74%，则这条推荐意见未通过共识，需要按照专家意见进行大修后再进行第二轮调研。若专家意见共识度小于60%，剔除该推荐意见。采用此策略，最终确定了14种康复干预策略。

2.1 康复目标

康复治疗是尘肺病临床医学治疗的重要组成部分。尘肺病康复应对患者病情全面评估后，在综合性康复治疗方案中根据患者病情采用个体化治疗。治疗方案包括但不限于运动训练、教育和行为改变，均旨在改善尘肺病患者呼吸功能，延缓病情进展，提高运动能力，改善临床症状，增强抗病信心，提高生活质量^[1,17,18]。

2.2 康复评估

评估与监测应贯穿尘肺病患者康复治疗全过程，并坚持个体化原则^[1,19]。尘肺病病情评估应以影响病程、进展、靶器官功能损伤和预后指标为主，通过询问病史、体格检查、相关辅助检查等手段，明确病情严重程度，以采取不同康复治疗策略^[1,18]。借鉴国内外相关肺康复指南/专家共识的评估原则^[1,18-22]，尘肺病患者病情评估应关注病种、期别、症状、肺功能、血气分析、并发症等重要指标^[1]；采用不同的测量工具对患者的运动（活动）功能、呼吸功能、生活质量、心理障碍等进行全面评估（表4）；中医康复评估可通过中医“望、闻、问、切” 收集临床信息，明确患者疾病状态，制订患者易于掌握、实施简便、安全性好的康复方案。

2.3 西医康复技术

2.3.1 健康教育^[1,23,24]（证据级别：低质量；推荐强度：强推荐）  健康教育内容主要有营养指导、睡眠行为干预、作业治疗指导和生活指导等。包括避免继续粉尘暴露，戒烟（避免二手烟吸入），同时预防感冒、呼吸道及肺部感染，冬春季及时注射流感疫苗和肺炎疫苗。健康教育能使尘肺病患者认识到康复治疗目的和作用，促进患者对康复方案的理解、重视、支持与配合。

2.3.2 心理康复^[1,25,26]（证据级别：低质量；推荐强度：强推荐）  针对尘肺病患者抑郁、焦虑等不良情绪，对患者运用转移、暗示、分散注意力等方法对进行心理疏导。可以调动医生、家庭、社区等多方面作用，定期开展形式多样的活动，通过讲座、宣传手册、患者之间交流鼓励、学习新技能等方法减轻患者无助、孤独感，让患者纾解情绪，得到社会支持，达到心理康复。

2.3.3 营养康复^[1,27-31]（证据级别：低质量；推荐强度：弱推荐）  尘肺病患者机体长期处于应激状态，能量消耗增加，而营养摄入不足，吸收减少将导致营养不良。科学膳食，增加优质高蛋白饮食如蛋类、奶类、瘦肉等的摄入，食物多样化，保证其他营养元素的摄取，蛋白质、脂肪、碳水化合物三者的合理供能是维持尘肺病患者充足营养的重要途径。

营养不良可使患者肺实质的完整性和功能受到破坏，合理给予静脉营养支持可一定程度上改善患者症状。静脉营养支持主要包括：脂肪乳、复方氨基酸、微量元素、脂溶性或水溶性维生素、电解质等。

尘肺病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重的重症患者给予含有各种维生素、蛋白质、碳水化合物、无机盐、脂肪等微量元素的营养液，其中碳水化合物、脂肪、蛋白质的配比可为3∶1∶1，一般持续干预1个月。合并呼吸衰竭患者可早期给予83.717～104.646KJ/kg·d热量，随着病情稳定，生命体征平稳，给予 125.576～146.505 KJ/kg·d热量，可持续2周。

Ⅲ期尘肺病患者的肠内营养支持液的配置应坚持高脂肪、低糖分、高营养、高纤维素的原则，每份肠内营养支持液应含有 2100KJ的热量、20g的蛋白质、3.15g的氮元素、16.3%的能量率、61.5g的碳水化合物和 10.5g的糖类物质（其中包括5.5g的多糖和5g的乳糖），2次/d，500 mL/次，连续服用4周。

2.3.4 呼吸训练^[18,32-38]（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐）  呼吸训练是尘肺病康复方案的最基本组成要素。在充分评估尘肺病患者健康状况前提下，制定合理的呼吸训练方案，坚持早期介入、长期（终身）坚持原则，才能发挥作用和获益。主要训练方式包括缩唇呼吸、腹式呼吸/膈式呼吸、呼吸训练体操等。

缩唇呼吸练习方式是用鼻吸气约2s，呼气时口唇变成口哨状，患者自己感觉呼气时不费力为宜，呼气时间6～10s，可适当延长呼气时间，以减少气道塌陷，每日训练30 min。

腹式呼吸/膈式呼吸训练时患者取卧位或坐位，将双手放置于胸前及腹部，保证胸部不动，于呼气时压迫腹部使其尽量回缩，吸气时则尽量将腹部鼓起。锻炼 3～5min/次，每日训练30min。

呼吸训练体操锻炼方式是将缩唇呼吸、腹式呼吸，以及扩胸、弯腰、下蹲等动作相结合的锻炼方法。具体方法为鼻吸气，腹部隆起，继而缩唇经双唇缓慢呼气，回缩腹部。吸气与呼气时间比为1∶2，2 次/d，每次30min左右。

2.3.5 运动训练^{[18,32,39-47]}（证据级别：低质量；推荐强度：强推荐）  运动训练是心肺康复的核心内容，能改善心肺系统协调工作的能力。以运动训练为主要形式的康复训练，对改善呼吸系统疾病患者肺功能、活动能力和生活质量方面具有促进作用。运动训练类型主要以上下肢训练、步行运动为主，其中上下肢训练形式为上下肢锻炼、上下肢肌力训练；步行运动形式为步行摆臂运动、腹式呼吸法行走等。

上下肢锻炼：上肢锻炼应根据患者肺功能及身体的耐受力，指导患者两上肢绕圈，30圈/min，每次从5min逐渐增加到20min。下肢锻炼主要为爬楼梯、踏车运动、慢跑等，训练频率、强度、运动量及持续时间循序渐进增加，开始4次/d，5～10 min/次，逐渐延长至20～30min/次，锻炼中以患者身体耐受为限，可连续锻炼3个月。

上下肢肌力训练：准备活动，上下肢肌群的牵伸活动，每次 5 min；上肢及肩胛带的肌耐力训练（如站立位推墙，双上肢前平举、侧平举至 90°并保持）；下肢肌耐力训练靠墙半蹲并保持，仰卧位双下肢模拟踩脚踏车；整理运动，上下肢肌群的牵伸活动，每次 5 min。

步行摆臂运动：步行时应尽可能大幅度摆动上肢，据个人情况可逐渐增加快走，当有呼吸困难或下肢疲劳时停止训练，不少于30 min/天，每周不少于 3次。

腹式呼吸法行走：用计步器测量运动量，运动量以训练前1周的平均值为指标开始，500步/周逐渐增加，目标是达到5000～6000步/日。

2.3.6气道廓清技术^[18,48,49]（证据级别：极低质量；推荐强度：弱推荐）  气道廓清技术是促进尘肺病患者气道分泌物排出的重要途径。常见气道廓清术有咳嗽、主动循环呼吸技术、自体引流、叩背、震动、体位引流等。

叩背是较为传统、简便易行的排痰方式，在尘肺病患者的康复护理中应用广泛。施术者在涉及的肺段部分用双手呈杯状对胸部做有节律的叩拍。在背部自下而上、由外向内进行，边叩击边指导有效咳嗽，频率为100～480次/min，治疗时间为5～10 分钟/次。叩拍期间应注意监测患者的血氧饱和度。

2.3.7 体外膈肌起博^[18,50,51]（证据级别：极低质量；推荐强度：弱推荐）  通过有规律的放电频率使得膈肌节律性的舒张和收缩，从而提升膈肌耐力与血流量，增加血氧含量，在心肺康复中多有运用。患者取卧位或坐位，将体外膈肌起搏治疗仪的

电极分别正确的放置在患者的胸骨乳突肌下缘1/3处，两侧胸大肌处可分别放置参考电极，正确调节体外膈肌起搏治疗仪的治疗参数，由弱到强循序渐进的加大刺激强度，以患者感受为准，每分钟10次左右，脉冲频率30±5赫兹，每天治疗2次，每次30 min，连续治疗15天。

2.4 中医康复技术

2.4.1 六字诀^{[18,21,52,53]}（证据级别：极低质量；推荐强度：强推荐）  六字诀是呼吸运动配合肢体动作的健身气功，主要包括“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6个字的不同发音口型，分别与肝、心、脾、肺、肾、三焦等脏腑经络相应。按“预备−起式−嘘−呵−呼−呬−吹−嘻” 顺序进行锻炼，共包含8个动作。功法强调在呼吸吐纳的同时以特定的发音口型控制和调整体内气息的升降出入，同时配合合理地导引动作，从而达到内调脏腑，外正身形的活肢、整脊作用。每周锻炼5次以上，每次锻炼30min，每个字锻炼6遍。疗程3个月及以上，长期锻炼效果更佳。

2.4.2 八段锦^{[18,21,53-56]}（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐）  八段锦功法主要有8 种基本动作。八段锦具有“柔和连贯、动静相兼、松紧结合、神与形和”的特点，通过将呼吸、意念、形体三者有机结合起来，从而达到防病治病、锻炼平衡能力等作用。锻炼时可用鼻吸口呼或鼻呼吸的形式，呼吸时间比为2∶1，要求做到细、匀、深、长，防止过度换气及呼吸肌疲劳。练习时应注意要松静自然、练养相兼、准确灵活、循序渐进。每天锻炼1次，每次20分钟，疗程3个月以上，长期康复锻炼效果更佳。锻炼以不引起疲劳为宜，练习时不宜过饥或过饱。

2.4.3 简式太极拳^{[18,21,57,58]}（证据级别：极低质量；推荐强度：弱推荐）  简式太极拳包括24式。以“棚、捋、挤、按”等技击特点为主，强调动作柔和，意识引导呼吸并配合全身动作。每天锻炼1次，疗程3个月以上，长期康复锻炼效果更佳。

2.4.4 呼吸导引操^[21,59,60]（证据级别：中等质量；推荐强度：弱推荐） 呼吸导引操是通过呼吸吐纳与肢体运动相配合从而达到调息（呼吸）、调心（意念）、调形（身体姿势）的中医肺康复技术。主要包括松静站立、两田呼吸、调理肺肾、转身侧指、摩运肾堂、养气收功6个步骤。每周锻炼 5天以上，每日2次，每次30min，疗程3个月以上，长期锻炼效果更佳。

2.4.5 督灸^[21,61,62]（证据级别：低质量；推荐强度：弱推荐）  督灸疗法集经络、腧穴、艾灸、姜泥等因素之优势于一身，具有温通经络、补肾通督、益活血通络的功效。督灸粉常用中药材有肉桂、细辛、丁香、沉香、川芎等。施灸部位取督脉大椎穴至腰俞穴。施灸程序包括取穴、消毒、涂抹姜汁、撒灸粉、敷盖桑皮纸、铺姜泥、点燃艾炷、换艾炷、移去姜泥、轻擦灸处与放泡等步骤，每个部位连灸3 壮，待艾柱燃尽热感消退后去除药物，灸后注意保暖。每7天治疗1次，每次持续约 2 小时，连续治疗5次为1个疗程。

2.4.6 针刺^{[18,21,63-68]}（证据级别：低质量；推荐强度：弱推荐）  常以肺俞、肾俞、膏肓、定喘、膻中、足三里、关元、气海等腧穴为主穴。辨证配穴：肺燥津亏证，选太溪和太渊，痰热郁肺证，选丰隆、合谷。症状配穴：胸闷加天突、中脘；痰多加章门、丰隆、阴陵泉；失眠，烦躁加百会、四神聪、神门等。行针以腧穴部位产生酸、麻、胀、重等得气感为佳。行针手法以捻转补法和平补平泻为主，每穴行针不少于30s，留针30min 左右。每周治疗3～4次，1周为1疗程，连续12 周。

2.4.7 穴位贴敷[21,69-72]（证据级别：低质量；推荐强度：弱推荐） 常用药物有白芥子、莱菔子、紫苏子、没药、白芨、甘遂等。常用穴位有天突、大椎、足三里、肺俞、肾俞、膻中、脾俞、肝俞、定喘、心俞、胆俞、风门、膏肓、三焦俞。药物以生姜汁调成如蚕豆大小的药饼，局部用75% 酒精或碘伏常规消毒待干，然后将药饼贴敷于穴位上，并用抗敏胶布固定，3～6h 后取下敷贴。贴敷后出现局部皮肤发红、轻微痒痛轻度水泡、色素沉着等均为正常反应，无需处理；若出现严重的水泡、变态反应及皮肤致敏反应范围较大等现象，应立即停止穴位贴敷并对症处理。每日或隔日一次，疗程 1～4个月。

本共识基于相关康复指南、系统评价、临床研究结果，并广泛征求专家意见，遵循卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practiceguidelines in healthcare，RIGHT）^[73]进行报告，最终形成了14类康复策略的推荐意见，并针对每条推荐意见进行了证据质量分级和推荐强度评价。对尘肺病患者进行康复实践时建议参考本共识推荐要点，但不替代临床医师的自主判断。在充分评估尘肺病患者的躯体功能、生活能力、心理状态、呼吸功能、社会参与等方面的障碍和严重程度后，可单独或联合多种康复策略，制订个体化的康复方案。同时建议本共识的使用者应接受相关培训，并遵循康复伦理要求，以患者为中心，改善患者的生存质量，减轻疾病负担，促进患者更好的回归生活与社会。本共识推荐康复策略与操作要点是基于目前可获取的文献资料及专家经验制订，仅供康复工作者临床或科学研究时参考应用，不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据。

本共识可通过以下方式获取：① 在《中国循证医学杂志》发表后，可在杂志官方网站和中国知网获取；② 本共识在期刊发布后，上传呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心官方网站（https://hxxtzx.hactcm.edu.cn/），供读者下载阅读。

为进一步促进本共识的推广与实施，将在世界中医药学会联合会肺康复专业委员会、中国民族医药学会肺病分会学术年会上进行解读；同时依托国家区域中医（专科）诊疗中心（河南中医药大学第一附属医院肺病科）对区域联盟合作的各级医疗机构进行本共识的培训与推广，促进其实施与运用。

本共识实施的促进因素主要有：康复医疗工作是卫生健康事业的重要组成部分，加强基层尘肺病诊治康复能力建设是《尘肺病防治攻坚行动方案》重点任务之一，目前尚无针对尘肺病规范的康复指南/共识。基于当前最佳临床证据制订尘肺病康复共识，可为患者提供科学的康复训练方法，指导临床康复治疗，符合职业病防治的战略需求；阻碍因素有：当前尚无系统的呼吸康复治疗规范及评估体系，加之医护人员对呼吸康复方案认识和重视程度不够，在一定程度上可能会影响指南的传播、推广和应用。

本共识存在以下 3 个方面的局限性：① 共识工作组未纳入患者代表，仅基于方便抽样方法访谈了3 名尘肺病患者的偏好与价值观，缺乏全面、可靠的患者偏好数据；②纳入康复策略的原始研究时间跨度大，原始研究的干预方案多为综合康复措施共同作用的疗效数据，故本共识未能针对运动训练、呼吸训练等具体康复形式进行证据评价与分级；③本指南的推荐的康复策略大部分缺乏高质量证据支持，期望未来加强尘肺病康复方案的临床研究，为本共识更新提供更多高质量证据。

共识制订工作组成员

首席专家： 李建生（河南中医药大学）

首席方法学专家：陈耀龙（兰州大学循证医学中心）

执笔： 李建生（河南中医药大学）、赵虎雷（河南中医药大学第一附属医院）、李宣霖（河南中医药大学）

共识专家组（排名不分先后）：陈学信（义马煤业集团股份有限公司总医院）、谷晓新（济南医院）、李洁雅（河南省职业病防治研究院）、李庆伟（焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院）、孙金凯（沈阳市第九人民医院）、王东昕（平煤神马医疗集团总医院）、王海舰（北京市化工职业病防治院）、王慧娟（河南省职业病防治研究院）、王济梅（太原市中医医院）、王明航（河南中医药大学第一附属医院）、王勇奇（北京中医药大学房山医院）、王育焕（铜川矿务局中心医院）、肖显俊（湖北省中西医结合医院）、余学庆（河南中医药大学第一附属医院）、赵立强（四川大学华西第四医院）

共识工作组： 余学庆（河南中医药大学第一附属医院）、王明航（河南中医药大学第一附属医院）、张海龙（河南中医药大学第一附属医院）、谢洋（河南中医药大学第一附属医院）、赵虎雷（河南中医药大学第一附属医院）、李宣

霖（河南中医药大学）

秘书： 李宣霖（河南中医药大学）